Меню

Гражданское право / договор ОМС

«Юридическая и правовая работа в страховании», 2006, N 2

ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ:

Обязательное медицинское страхование, без преувеличения, представляет собой наиболее массовый вид страхования, при этом указанная сфера урегулирована с существенными недостатками, а договоры ОМС пока не были предметом серьезного исследования. В то же время правоприменительная практика, большое число жалоб, судебных споров настойчиво требуют всемерного совершенствования и законодательства, и юридической работы в этой сфере страховой деятельности. Это особенно важно в связи с тем, что в настоящее время идет подготовка изменений законодательства о медицинском страховании и широко обсуждается идея принятия отдельного закона, регулирующего именно обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС — гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования .

Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // «Юридическая и правовая работа в страховании», 2005, N 4, с. 128.

Правовое регулирование ОМС осуществляется Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании). Статья 4 указанного законодательного акта устанавливает, что любое медицинское страхование осуществляется на основании договора. Хотя договоры ОМС заключены в отношении практически всех граждан Российской Федерации, они пока не были предметом глубокого исследования юристов. Между тем значительное число споров между субъектами ОМС и их характер с очевидностью свидетельствуют о том, что многие участники правоотношений в области обязательного медицинского страхования достаточно плохо понимают правовую природу этих соглашений и допускают подчас элементарные нарушения основ договорного права.

Прежде чем приступить к анализу юридической природы договора ОМС, нужно отметить, что в соответствии с положениями ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением — о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования . В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.

В литературе высказывается мнение о том, что такой полис является самостоятельным договором ОМС с конкретным гражданином — см., например, Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. Федорова Т.А. М., 2001. С. 335. Однако, на наш взгляд, оснований для такого утверждения нет, так как, во-первых, в самом полисе ОМС отсутствуют какие-либо существенные условия, а во-вторых, и Закон говорит о том, что «каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования. получает страховой медицинский полис». Кроме того, в п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, прямо говорится о том, что полис ОМС является «документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан. «. Таким образом, этот документ, скорее, является подтверждением того факта, что данный гражданин застрахован в конкретной СМО.

Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Субъекты правоотношения, основанного на договоре ОМС

Субъектами договора обязательного медицинского страхования являются страховщик и страхователь.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием (ч. 4 ст. 2 Закона о медицинском страховании). В ст. 14 этого законодательного акта дается дополнительная расшифровка понятия «страховая медицинская организация»: это юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми формами собственности, предусмотренными российским законодательством, обладающее необходимым для этой деятельности уставным капиталом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Следует отметить, что данное в Законе о медицинском страховании определение страховщика ОМС не очень корректно, так как в нем речь идет об уже существующем и осуществляющем медицинское страхование юридическом лице, тогда как правильнее было бы говорить о созданной в соответствии с законодательством РФ страховой медицинской организации для осуществления такого страхования и получившей лицензию в установленном в нашей стране порядке. При формальном прочтении получается, что создавать новых страховщиков ОМС как бы и нельзя.

Не указано в Законе о медицинском страховании однозначно также, что страховщиком ОМС может быть только российское юридическое лицо, хотя по факту это именно так. В этой связи следовало бы четко определить, что страховщиками ОМС могут быть только юридические лица, зарегистрированные в соответствии с законодательством России. Известно, что в силу п. 3 ст. 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее — Закон N 4015-1) обязательное страхование не могут осуществлять даже страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49%, не говоря уже об иностранных страховых организациях, которые рано или поздно все-таки будут допущены на российский рынок страховых услуг.

Страховщик в обязательном порядке должен иметь специальное разрешение на осуществление страховой деятельности. Такое разрешение выдается органом страхового надзора (ст. 16 Закона о медицинском страховании и пп. 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1).

Учредителями страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Правда, Закон позволяет им владеть акциями СМО в пределах 10% от общего их числа (ч. 4 ст. 14 Закона о медицинском страховании). Страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом в размере 60 млн руб. (абз. 6 п. 3 ст. 25 и пп. 2 п. 2 ст. 4 Закона N 4015-1). Этот размер капитала должен быть обеспечен для существовавших по состоянию на 17 января 2004 г. страховых медицинских организаций до 1 июля 2007 г., а для вновь создаваемых СМО — уже с момента вступления соответствующей редакции Закона N 4015-1 в действие.

Деятельность по ОМС должна осуществляться на некоммерческой основе.

Вопросы создания и функционирования СМО дополнительно урегулированы Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров — Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 (далее — Постановление N 1018) «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (далее — Положение о СМО). Этот документ предусматривает, что СМО могут одновременно заниматься обязательным и добровольным медицинским страхованием, но не имеют права осуществлять другую страховую деятельность (п. 2). При этом финансовые средства по этим видам страхования должны учитываться раздельно. СМО не могут использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Смотрите так же:  Отзыв на исковое заявление о взыскании задолженности по заработной плате

Следует подчеркнуть, что в свете Конституции РФ, принятой, правда, позднее Положения о СМО, в декабре 1993 г., такой вариант регулирования является некорректным, так как в соответствии с п. 3 ст. 55 Основного закона страны ограничение гражданских прав допустимо только федеральным законом, а не подзаконным актом. Поэтому соответствующие положения, по нашему мнению, необходимо включить в текст Закона о медицинском страховании.

В ряде регионов страны территориальные фонды ОМС также выступают в качестве страховщиков (по состоянию на конец 2004 г. такая ситуация существовала в 23 субъектах РФ). В некоторых субъектах РФ функции страховщиков ОМС возложены даже на местные органы здравоохранения (всего такая ситуация имеет место в 21 федеральном субъекте). Только СМО осуществляют ОМС в 47 субъектах РФ. При этом следует учитывать, что на долю страховых медицинских организаций приходится около 80% от общего числа застрахованных лиц (то есть почти 139 млн человек).

Надо отметить, что в тех случаях, когда система ОМС в субъекте РФ построена в строгом соответствии с Законом о медицинском страховании, ТФОМС все равно выполняют определенные функции страховщиков — именно они первоначально формируют из страховых взносов страхователей фонды, средства которых направляются на финансирование медицинской помощи, предоставляемой на основании полисов ОМС. При этом уплата страховых взносов осуществляется в связи с прямым предписанием закона, Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г., и Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением N 1018, а положения договора на этот счет носят, скорее, декларативный характер.

Страхователями в системе ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 2 Закона о медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица — работодатели — для работающего населения.

На практике возникали споры о том, кто должен быть страхователем для неработающего населения. Так, администрация г. Холмска и Холмского района Сахалинской области считала, что ОМС является полномочием государства и уплата взносов должна осуществляться им, а не органами местного самоуправления. Этот вопрос по запросу Арбитражного суда Сахалинской области был рассмотрен Конституционным Судом РФ. Высший орган конституционной юстиции в своем Определении от 8 апреля 2003 г. N 131-О «По запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений статьи 17 Закона о медицинском страховании» указал, что «органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в том числе путем уплаты соответствующих страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования за неработающее население». В случае же отсутствия необходимых для исполнения этой обязанности денежных средств органы местного самоуправления могут обратиться за финансовой поддержкой к субъекту РФ либо воспользоваться правом на судебную защиту, гарантированным им ст. 133 Основного закона страны.

Судам также приходилось рассматривать споры о действительности договоров ОМС в тех случаях, когда происходила реорганизация органов управления, являвшихся страхователями. Вот пример такого спора. ТФОМС обратился в суд к СМО с иском о признании договора ОМС недействительным на том основании, что страхователь — администрация Новоорского района на основании распоряжения администрации области был ликвидирован. Суды отказали в удовлетворении иска, указав, что администрация была реорганизована в муниципальное образование «Новоорский район», которое является правопреемником администрации. При реорганизации страхователя оснований для признания договора недействительным не имеется (Постановление ФАС Уральского округа от 16 декабря 2004 г. N Ф09-4161/04-ГК).

Справедливости ради следует заметить, что в литературе обоснованно указывалось на необходимость дать в законодательстве более четкие критерии неработающего населения.

В некоторых работах содержится предложение о закреплении в законодательстве обязанности страхователей учитывать пожелания застрахованных лиц при выборе страховщика . Такое предложение не может не вызывать возражений. Действительно, в небольших компаниях руководство вполне может учесть такие пожелания, а как это может быть практически реализовано органами местного самоуправления или крупными работодателями, особенно когда застрахованными лицами высказываются разные предпочтения?

См., например, Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Указ. соч. С. 129.

Мед. полис нового образца — где получить? Страховой полис обязательного медицинского страхования

Что такое медицинский полис?

Первым делом следует разобраться, о каком вообще документе идет речь. Да, страховой полис обязательного медицинского страхования — это бумага, которая на слуху у каждого. Но для чего она нужна? И что собой представляет?

Мед. полис — небольшой документ, выданный страховой компанией. Он позволяет бесплатно получать медицинскую помощь в тех или иных учреждениях. На нем указывается номер счета гражданина, который ему присваивается при обращении в страховую компанию, а также инициалы владельца.

Здесь же можно увидеть, когда истекает срок действия бумаги. Но сейчас медицинский полис имеет несколько интерпретаций. Можно воспользоваться документом старого образца, а можно — нового. В чем разница между этими двумя вариантами?

Что представляет собой договор ОМС

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) начала свою работу в 1993 году как следствие ситуации, сложившейся на тот период в стране и системе здравоохранения. С течением времени основные базовые функции, заложенные в ней, претерпевали значительные изменения, основываясь на потребностях жителей РФ в получении медицинских услуг.

Изначально договор заключался на срок до 1 года, как правило, работодателем, и подлежал замене при смене рабочего места или по истечении срока действия. Страховой полис предоставлял возможность получения медицинской помощи в учреждениях здравоохранения по месту прописки.

В 2011 году распоряжением правительства на всей территории РФ были введены в обращение полисы ОМС единого типа. Договор медицинского страхования теперь заключается непосредственно владельцем полиса с выбранной на свое усмотрение компанией, имеющей право на деятельность в рамках ОМС.

Он бессрочен и дает возможность получать медицинские услуги в любом субъекте РФ, независимо от места выдачи полиса и регистрации его владельца. В случаях, когда страховая компания по каким-то критериям не удовлетворяет обладателя полиса, договор с ней можно расторгнуть и обратиться в другую, но делать это допускается 1 раз в течение года.

Вам интересен мед. полис нового образца? Где получить его, вы также пытаетесь узнать? Хотите разобраться, чем он отличается от обычного документа, позволяющего получить бесплатную медицинскую помощь в тех или иных учреждениях? Разобраться во всем этом не так трудно, как кажется.

Дело в том, что медицинский полис нового образца — это электронное представление данного документа. Раньше, как уже было сказано, он представлял собой небольшой бумажный носитель. Но прогресс на месте не стоит.

И теперь страховой полис обязательного медицинского страхования — это электронная карта. Она чем-то напоминает банковский пластик. На карточке будут написаны данные владельца. Работает она так же, как и бумажный носитель.

Какие возможности предоставляет полис ОМС

Перечень медицинских услуг, включенных в полис, ежегодно устанавливается Комитетом по здравоохранению правительства России. В зависимости от реальных потребностей жителей различных субъектов РФ, этот перечень может изменяться и дополняться территориальными отделениями ФОМС.

В основной список оказываемых услуг входят следующие:

  • оказание экстренной медицинской помощи (на дому и в медицинских учреждениях, включая услуги травмпунктов);
  • диагностика, профилактика и лечение заболеваний органов и систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма человека, наблюдение во время беременности, родов, послеродовом периоде;
  • предоставление медицинских услуг в поликлинике, в стационаре постоянного или дневного пребывания;
  • оказание медикаментозной помощи, обеспечение должного стационарного ухода в период реабилитации после перенесенного хирургического или иного вмешательства;
  • диспансеризация населения;
  • обязательная вакцинация, проводимая с учетом специфики региона;
  • льготное обеспечение лекарствами в рамках, установленных Комитетом по здравоохранению.
Смотрите так же:  Как расчитать налог от прибыли

Важно помнить, что оказание бесплатной медицинской помощи на основании полиса ОМС осуществляется только в государственных учреждениях здравоохранения. В коммерческих клиниках он не действует.

Кроме того, к бесплатным услугам не относятся:

  • создание условий повышенной комфортности в месте пребывания пациента (отдельная палата, теле и видео аппаратура, индивидуальное меню и т.д.);
  • медицинские экспертизы и освидетельствования, консультации высококвалифицированных специалистов;
  • проведение дополнительных обследований без назначения врача;
  • диагностика и лечение недугов, предполагающих анонимное медицинское обследование (кроме диагностики ВИЧ);
  • косметологические услуги;
  • санаторно-курортное лечение.

Начать следует с положительных сторон. Ведь для чего-то новый образец медицинского полиса был придуман! Конечно же, для удобства пациентов. Бумажные носители потихоньку изживают себя. Вместо паспортов приходят универсальные личные карты.

  1. Долговечность. Теперь обязательный медицинский полис не повредится. Чтобы привести карточку в негодность, следует изрядно постараться.
  2. Компактность. Уже было сказано, что документ по своему виду напоминает обычную банковскую карточку. А значит, носить его будет удобно. Можно всегда брать полис с собой.
  3. Скорость обработки информации — очередной плюс. С переходом на электронные медицинские документы время обработки информации, полученной из бумаг, сокращается.

Это далеко не все преимущества изучаемого документа. Но основные положительные моменты теперь известны. На какие недостатки следует обратить внимание перед тем, как соглашаться на изготовление карточки?

Кому положен полис ОМС

Всем лицам, живущим на территории РФ, независимо от возраста, наличия гражданства и их социального статуса положено иметь полис ОМС. Совершеннолетним гражданам России полис оформляется на основании следующих документов:

  • паспорта;
  • СНИЛС;
  • договора на оказание страховых услуг.

Для несовершеннолетних детей предусмотрена выдача полиса на основании заявления родителя или законного представителя, при предъявлении ими свидетельства о рождении ребенка, паспорта (если ребенок старше 14 лет) и документов, удостоверяющих личность родителя.

Иностранным гражданам с РВП, видом на жительство, а также лицам, со статусом беженцев для оформления полиса ОМС потребуются следующие документы:

  • паспорт иностранного подданного;
  • вид на жительство/справка, подтверждающая статус беженца.

Перевод на русский язык и нотариальное заверение всех документов, подтверждающих личность иностранного подданного, будь то паспорт или свидетельство о рождении – обязательны. При условии временного проживания в Российской федерации, полис предоставляется не бессрочно, а на срок, определенный в документах, разрешающих временное проживание.

Минус у данного медицинского полиса всего лишь один. Не везде и не всегда его можно получить. Сюда же можно отнести то, что далеко не каждое медицинское учреждение готово обслужить клиента по данной карте.

По закону, отказать гражданину не могут, но на практике дела обстоят иначе. Именно по этой причине многие пока что не хотят оформлять такие документы. Ничего страшного в этом нет. Хочется взять мед. полис нового образца?

Получение полиса ОМС

  1. Первым этапом является поиск компании-страховщика, оказывающей услуги ОМС и удовлетворяющей требованиям субъекта страхования. Перечень подобных организаций с адресами, телефонами и графиком работы можно найти в интернете, задав поиск по своему региону.
  2. Следующий этап – изучение отзывов о деятельности, выполняемой страховщиками. Подобного рода оценка важна на том основании, что страховая компания является органом, осуществляющим контроль над деятельностью медицинских учреждений, качеством предоставляемых ими услуг и большинство вопросов и нареканий со стороны пациентов в адрес лечебных учреждений решается посредством обращения к работникам страховой компании.
  3. Далее следует представить документы и оформить договор ОМС непосредственно в офисе выбранной компании.

Изготовление полиса происходит в течение 30 календарных дней с момента подачи документов. На это время предоставляется бланк временного полиса, действие которого прекращается с передачей клиенту оригинала полиса ОМС.

Перечень страховых компаний Москвы

Страховые компании ОМС Москвы предлагают гражданам услуги по выдаче полисов и имеют филиалы практически во всех административных округах.

ООО ВТБ Медицинское страхование

Руководство: генеральный директор Белоусенко Елена Юрьевна.Контакты: www.rosno-ms.ru.Адрес почтовый и юридический: 115432, г. Москва, 2-й Южнопортовый проезд, д. 27А, стр. 1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8-800-100-800-5.

ООО «Росгосстрах-Медицина»

Руководство: генеральный директор Гришина Надежда Ивановна.Директор филиала ООО «РГС-Медицина» — «Росгосстрах-Столица-Медицина» Вороньжева Ирина Ивановна.Контакты: www.rgs-oms.ru.Адрес почтовый: 121309, г. Москва, ул.

Новозаводская, д.23/8, корп.1.Адрес юридический: 121059, г. Москва, ул. Киевская, д.7, подъезд 1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8(800) 100-81-01(02), 8 (499) 142-72-26.Защита прав застрахованных: телефон:8 (495) 783-70-44.

Режим работы: пон-пятн 09.00-18.00, перерыв с 13.00-14.00, выходной суббота, воскресенье.Полисное обеспечение: телефон: 8 (499) 142-73-34.Режим работы: пон-пятн с 09.00 до 20.00 без перерыва, суббота 10:00-15:00, выходной воскресенье.

АО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб»»

Руководство: генеральный директор Медведев Валерий Иванович.Контакты: www.msk-uralsib.ru.Адрес почтовый: 117683, г. Москва, ул. Одесская, д.2, БЦ «ЛОТОС».Адрес юридический: 142180, Московская обл., г.

Подольск, микрорайон Климовск, ул. Ленина, д. 1.Справочно-информационная служба (Горячая линия): телефон: 8 (495) 543-92-93.Режим работы: круглосуточно.Защита прав застрахованных: телефон: 8 (495) 543-92-93, доб.2540.

Полис ДМС: основные преимущества и страховые программы

Формально медицинский сегмент в Российской Федерации делится на платный и бесплатный. Каждому гражданину положен полис обязательного медицинского страхования. По нему для получения помощи в лечении обращаются в районную поликлинику, причем эти государственные учреждения оказывают помощь бесплатно.

Бесплатное лечение в больнице, которая, по сути, живет на бюджете и налогах, помогает людям, однако поликлиники отличаются недостаточным уровнем медицинского обслуживания, поскольку попросту не оборудованы для решения серьезных задач.

Здесь на помощь приходит полис добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющий получить индивидуальное лечение в платном учреждении по выбранной самостоятельно программе.

В нашей статье представлена наиболее актуальная информация, касающаяся полиса ДМС, кто может оформить, физическое лицо или компания, может ли купить полис иностранный гражданин, сколько будет стоить базовый пакет, список крупных страховых компаний, таких как СОГАЗ или Альфастрахование.

Что представляет собой полис ДМС?

Полис ДМС позволяет человеку получить то лечение, которое невозможно для него по полису обязательного медицинского страхования. По сути это делает программу простым дополнением к здравоохранительной политике государства.

Редко платные клиники работают по программе ОМС, поэтому уровень оказываемых услуг низок. ДМС позволяет человеку лечиться в тех клиниках, которые не участвуют в обязательной программе.

Полис ДМС тот единственный шанс для гражданина России получить качественное предоставление медицинских услуг с лабораторной базой и полным обследованием.

Практика ДМС в стране существует достаточно давно, но на нынешнем уровне появилась только в 1998 годом. Именно тогда определилась ее главная черта: оказание дополнительного спектра услуг к программе обязательного страхования, реализуемая за счет полученных непосредственно от граждан денежных средств.

На данный момент государство поощряет программу ДМС, делая ее сотрудничество с ОМС все более тесным. Это позволяет гражданам России и медицинским учреждениям реализовать все свои интересы.

На данный момент государство поощряет программу ДМС, делая ее сотрудничество с ОМС все более тесным

Особенности системы

Особенности ДМС:

  • ДМС всегда остается программой личного страхования в отличие от ОМС, обязательной для всех граждан РФ.
  • Медицинские учреждения занимаются программой в качестве финансово-коммерческой деятельности, получая дополнительный доход, позволяющий оказывать услуги на более высоком уровне.
  • Заключаемый договор представляет собой сделку между 3 сторонами: медицинским учреждением, страхователем (им может быть не только сам гражданин, но и его работодатель) и страховщиком.

Все это позволяет покрывать стоимость предоставляемых услуг совместно из прибыли организации и личных денег человека после заключения договора. Единого закона по полису ДМС не существует, поэтому каждая страховая компания имеет право устанавливать свои размеры страховых взносов.

Рассчитываются они исходя из рисков, правил, установленных компанией и стоимости медицинских услуг в клинике.

Преимущества полиса

Получение помощи в бесплатных районных поликлиниках стандартно является достаточно сложной процедурой. Надо отстоять в очереди в регистратуру для получения талона на прием к врачу, потом дождаться в коридоре своей очереди. На все это часто уходит не один час времени.

Программа добровольного страхования позволяет убрать все эти сложности, поскольку услугу оказывает высококачественная платная клиника.

Все это выводит главные плюсы наличия полиса:

    В рамках программы можно получить санаторно-курортное лечение

Платные клиники отличаются высоким уровнем комфорта и обслуживания, что позволяет получить лучший уровень лечения по сравнению с обычной поликлиникой.

  • Не требуется просиживать время в очереди, поскольку требуется предварительно забронировать любое удобное для себя время или попросту вызвать врача на дом.
  • В любом государственном медицинском учреждении помощь можно получить вне очереди.
  • Направления выдается не только на простые обследования и процедуры, но и на весьма дорогостоящие.
  • В рамках программы можно получить санаторно-курортное лечение.
  • Высокий уровень уюта и комфорта стационаров, предоставляемых на время выздоровления больным.
  • После окончания лечения больничный лист можно получить намного быстрее.
  • Смотрите так же:  Кто имеет право на пенсию в германии

    Главное, первым делом после наступления страхового случая позвонить своему агенту и обрисовать ситуацию. Именно он поможет получить помощь в кратчайшие сроки.

    Виды услуг, не входящие в страховую программу

    Однако не стоит считать такой полис той панацеей, позволяющей болеть часто и получать высококачественные услуги для лечения.

    Первым делом стоит помнить, что полис ДМС – это страховка, поэтому она требует наступления страхового случая:

      Покупка медикаментов не входит в пакет предоставляемых услуг

    Любые профилактические приемы у врачей не считаются основанием для уплаты, поэтому воспользоваться полисом для обычной проверки здоровья не выйдет.

  • Не подпадают под оплату женские вопросы, связанные с детьми: бесплодие, аборты, беременность.
  • Редко под программу попадают сексуальные и психические расстройства. Пакет не предусматривает посещение психиатра, психотерапевта, нейрохирурга и многих других узконаправленных специалистов.
  • Часто действие страхования не включает в себя медицинское лечение по ряду тяжелых болезней, считающихся «ведущими к смерти». К ним относятся онкологические заболевания, СПИД и ВИЧ, иммунодефицитные болезни, сахарный диабет, проблемы с эндокринной системой, тяжелые пороки сердца и ряд других. Лечение таких болезней является весьма дорогостоящим делом, поэтому не являются выгодными для страховых компаний, что и влечет ограничение их в договоре.
  • Получить по документы можно только хорошее лечение, однако покупка любых медикаментов всегда осуществляется самостоятельно и не входит в пакет предоставляемых услуг.
  • Нельзя получить лечение травм, полученных в состоянии наркотического или алкогольного опьянения. Умышленное причинение вреда себе и попытка самоубийства также не считаются основанием наступления страхового случая.
  • Разновидности полиса

    Главные черты данного полиса – гибкость и вариативность, поэтому любой человек может подобрать набор услуг именно под себя для создания наиболее эффективной базы.

    Основные разновидности полиса:

    • Базовый полис рассчитан на получение бесплатной помощи в рамках диагностического осмотра и консультаций специализированных врачей, поэтому получить высококлассный набор лечения по нему невозможно.
    • Полный полис наиболее дорогой и обширный из предоставляемых. С его помощью помощь можно получить практически в любой российской клинике и ряду зарубежных совершенно бесплатно. Он полностью покрывает затраты на любые требуемые диагностические процедуры, экстренные вызовы и курортное лечение.
    • Расширенный пакет помимо всех услуг, предоставляемых базовым полисом, имеет ряд серьезных бонусов. К ним относится бесплатное санаторное лечение, посещение без очереди любого врача по предварительной записи, курсы физиотерапии после травм и лечебного массажа.
    • Пакет «Конструктор» полностью составляется самим страхователем, поэтому перечень услуг и врачей определяется им самостоятельно исходя из собственных нужд.

    Лица, имеющие право оформить ДМС

    Существует ряд субъектов, которые могут участвовать в программе ДМС.

    К ним относятся:

    • Отдельные граждане РФ, являющиеся полностью дееспособными или организации, представляющие интересы подобных граждан (работодатели).
    • Страховые медицинские организации в виде юридических лиц, имеющих лицензию на право заниматься подобной программой и осуществляющей ее.
    • Медицинские учреждения – клиники и институты, оказывающие помощь медицинскими услугами с обязательной лицензией.

    Кто не может оформить ДМС?

    Страховым компаниям, заключающим договор, особенно не выгодно длительное и дорогостоящее лечение.

    Поэтому существует особенная категория лиц, которым будет попросту отказано в получении полиса при наличии следующих заболеваний:

    • Больные иммунодефицитными заболеваниями, вроде СПИДа, хронического гепатита, ВИЧ.
    • Употребляющие наркотики и алкоголь, при этом человек должен состоять на учете в наркологическом диспансере и иметь ряд патологических болезней, вытекающих из их употребления.
    • Люди больные смертельными заболеваниями – онкологией, венерологией и туберкулезом.
    • Люди с наличием любой степени инвалидности, особенно 1 и 2 группы.
    • Психические больные с наличием документов из диспансера, зачастую самоубийцы.

    В целом такой список не является единым, поскольку каждая компания может самостоятельно дополнять и уменьшать его в зависимости от собственных нужд. Однако можно вынести одну суть – получить помощь при тяжелом заболевании с помощью полиса ДМС практически невозможно.

    Порядок оформления

    Получить полис ДМС можно через страховую компанию, которая имеет лицензию на осуществление подобной услуги. Сделать это можно непосредственно через страхового агента или интернет сайт.

    Алгоритм получения полиса таков:

      Полис начинает работу через 2 недели после оформления

    Выбор компании страховщика – сейчас в России действует огромное количество компаний, предоставляющих подобную услугу. Именно поэтому очень важно предварительно ознакомиться со всеми предоставляемыми вариантами и ценами на полиса, чтобы подобрать максимально лучший вариант. Лучше всего обратиться в известную компанию с крупной базой клиентов или страховым брокером. Если подобные варианты невозможны, то просто воспользуйтесь поисковой системой, которая выдаст результаты по вашему городу. Обязательно проверьте наличие лицензии и договор с клиникой, оказывающей услуги.

  • Далее, требуется выбрать программу страхования. На выбор клиенту предоставляется 4 варианта полиса: базовый, расширенный, полный и конструкторский пакеты. Все они имеют разный спектр оказываемых услуг и различную стоимость.
  • После обращения к страховщику выдается договор. С ним требуется внимательно ознакомиться, чтобы предотвратить последующие проблемы. В договоре должны быть четко прописаны возможные варианты услуг, предоставляемых бесплатно и не подпадающих под программу. Любые пункты, написанные расплывчато или вообще не включенные в договор требуется обговорить и внести изменения. Из-за высокой конкуренции в данной среде компании обычно охотно идут на встречу клиенту из-за боязни потерять его.
  • Оплата полиса происходит в офисе страховой компании. Осуществляется она наличными средствами, банковской картой. В некоторых случаях компания может предоставить рассрочку, расколов плату обычно на 2 платежа.
  • После оплаты в офисе можно получить на руки непосредственно сам полис. Начинает работу он только через 2 недели после оформления, поэтому получить немедленную помощь невозможно.
  • Факторы, влияющие на стоимость

    Каждая компания-страховщик предоставляет свои пакеты ДМС, каждый из них имеет свою стоимость, зависящую от целого ряда факторов:

    • Некоторые компании делят людей на особые категории: пожилые, несовершеннолетние, беременные – все эти люди получают свои страховки по повышенной цене из-за величины рисков. Возраст и пол всегда несут самые важные факторы, поскольку многие учреждения даже не работают с пенсионерами. По сути, самым оптимальным клиентом является женщина в возрасте от 18 до 30 – именно такой категории лиц страховка будет наиболее дешевой. Из-за более высокого уровня рисков для мужчин с них возьмут большую сумму.
    • На стоимость сильно влияет выбранный пакет услуг. Чем он более полным, тем большей будет сумма. Любые дополнительные услуги, вроде стоматологического обслуживания только повысят ее.
    • Наличие хронических болезней зачастую является важным фактором. При их наличии часто требуется дорогостоящее лечение, невыгодное фирме, поэтому уже больным людям часто отказывают в заключении договором или назначают им период ожидания до полугода. Цена на такой полис обычно достаточно высока.
    • Компания покрывает расходы на лечение только в рамках установленной заранее страховой суммы, чтобы не выплачивать дополнительные средства. По мере высоты стоимости такой страховой суммы вырастает и оплата документа. За дополнительные средства во время действия полиса можно увеличить размер суммы.
    • Регион проживания достаточно мало влияет на сумму, особенно с учетом наличия универсальных страховок, по которым получить помощь можно в любом регионе страны. Однако при простом полисе цена может возрасти, если помощь будут оказывать в другом городе.

    Как воспользоваться ДМС?

    Когда произошел страховой случай и больному требуется обратиться за медицинской помощью, то собственник ДМС может воспользоваться 2 путями:

    • Позвонить по указанному номеру для связи с диспетчером и уведомить его о намерении обратиться к доктору. Диспетчер обязан согласовать дату и время посещения, а затем уведомить клиента о них. В указанный срок больной обращается в учреждении для оказания помощи.
    • Самостоятельно обратиться в медицинское учреждение с паспортом и полисом для получения помощи. Подобный способ намного короче и удобнее для застрахованного лица, однако, несет в себе ряд несовершенств, поскольку страховщик может отказать в возмещении компенсации из-за отсутствия связи.