Меню

Приказ МЗ РБ от 30.09.2010 г № 1030

(неотложной) медицинской помощи

Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484

На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года и Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить клинический протокол оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению согласно приложению к настоящему приказу.

2. Руководителям государственных организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета обеспечить оказание скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению в соответствии

с клиническим протоколом, утвержденным настоящим приказом.

3. Признать утратившим силу абзац двадцать первый пункта 1 и приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра В.А.Ходжаева.

Приложение к приказу

Министерства здравоохранения Республики Беларусь

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ оказания скорой (неотложной) медицинской помощи

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящий клинический протокол представлен в форме алгоритмов и предназначен для использования при оказании скорой (неотложной) медицинской помощи (далее – СНМП) взрослому населению на всей территории Республики Беларусь.

Скорая (неотложная) медицинская помощь – это форма медицинской помощи, оказываемая пациентам по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляемая на догоспитальном этапе службой скорой (неотложной) медицинской помощи, работающей в порядке, установленном постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2009 г. № 110 «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009 г., № 278, 8/21588).

Настоящий клинический протокол определяет базовый объѐм своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых при внезапном возникновении у пациента заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний, а также при внезапном ухудшении состояния здоровья пациента с хроническими заболеваниями, угрожающими его жизни, при которых требуется срочное (неотложное) медицинское вмешательство.

Правильное тактическое решение, принимаемое при оказании СНМП на догоспитальном этапе, обеспечивает оказание пациенту оптимального объема медицинской помощи и транспортировку его в организацию здравоохранения в кратчайшие сроки, предупреждая, тем самым, развитие опасных для жизни осложнений.

Транспортировке в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, подлежат:

все пациенты с явными признаками угрожающих жизни

состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений; при невозможности исключения патологических процессов и

осложнений, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивного лечения, диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях;

пациенты, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям;

лица, внезапно заболевшие и (или) пострадавшие, находящиеся в общественных местах;

лица, повторно обратившиеся за скорой (неотложной) медицинской помощью в течение суток.

Пациенты, находящиеся в критических, неотложных состояниях, угрожающих жизни, транспортируются бригадами СНМП непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Транспортировке в травматологические пункты организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подлежат травмированные пациенты с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний или прогнозе их развития, в случаях, не требующих проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях.

СНМП лицам, содержащимся под стражей, оказывается в соответствии с пунктом 16 Инструкции о порядке оказания медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2004 г. № 4 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004 г., № 27, 8/10548).

Передача пациента бригадой СНМП в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, подтверждается подписью дежурного врача (фельдшера, медицинской сестры) приемного отделения в карте вызова бригады СНМП (форма № 110/у-09), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.08.2009 № 790 «Об утверждении форм первичной медицинской документации службы скорой (неотложной) медицинской помощи», с указанием даты и времени приема пациента, заверенной штампом приемного отделения соответствующего учреждения здравоохранения.

При отказе пациента от медицинского вмешательства или от транспортировки в необходимое учреждение здравоохранение ему

либо сопровождающим его лицам (супругу(е), при его(ее) отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям, опекунам, попечителям), медицинским работником службы СНМП в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства, а также от его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения оформляется записью в карте вызова с указанием возможных последствий и подписывается пациентом либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

В случае, если пациента не удалось убедить в необходимости его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения для лечения в стационарных условиях, врач (фельдшер, выезжающий самостоятельно) СНМП обязан:

при критических, угрожающих жизни состояниях пациента, связанных с тяжелой травмой, обусловленных острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, иных критических состояниях, обусловленных заболеванием, известить руководителя смен оперативного отдела или представителя администрации станции (отделения) СНМП для привлечения им сотрудников органов внутренних дел при осуществлении транспортировки или решения вопроса о необходимости повторного выезда к пациенту;

безотлагательно в рабочее время передать информацию в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по месту жительства (месту пребывания) пациента о необходимости его активного посещения врачом-терапевтом (при необходимости врачом-специалистом).

ПЕРЕЧЕНЬ АЛГОРИТМОВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

Алгоритм 1 «Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи»

Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента

Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных функций (Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»).

Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела позвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного кровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям).

Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям):

1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД;

2) ЭКГ-мониторирование по показаниям;

3) оксигенотерапия (под контролем SpO 2 );

4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией;

5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с соответствующим имеющейся патологии положением пациента.

Выполнить углубленный осмотр пациента:

1) оценка основных витальных функций, осмотр «с головы до пят»;

2) сбор анамнестических сведений:

— осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний);

— принятые лекарственные средства;

Информировать отдел госпитализации службы СНМП о доставке пациента, находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в стационар).

Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии в ближайший стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания медицинской помощи.

Соблюдать следующие принципы.

1. Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения.

2. Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид.

3. Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного.

Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»

Убедитесь в безопасности для себя и пациента!

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2012 № 155 «Об утверждении алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе»

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

В соответствии с Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, пунктом 19 постановления коллегии Минздрава от 28 июля 2011 г. N 11.1 «Об итогах работы организаций и учреждений системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь в первом полугодии 2011 г. и основных направлениях деятельности, выполнения программ и поручений Президента Республики Беларусь и Правительства» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе (далее — Алгоритм) согласно приложению 1, приложению 2 и приложению 3.

2. Начальникам управления здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения принять меры по реализации Алгоритма в подведомственных организациях здравоохранения.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Пиневича Д.Л.

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2012 N 155

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Основной целью лечения артериальной гипертензии (далее — АГ) является достижение целевого уровня артериального давления (далее — АД) при максимально возможном снижении общего риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшении поражения органов-мишеней и продлении жизни пациентов в отдаленном периоде.

Достижение целевого уровня АД является важнейшим условием уменьшения сердечно-сосудистого риска, заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения у пациентов с АГ, включая лиц пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией (далее — ИСАГ).

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

1. Фельдшерско-акушерский пункт

При первичном обращении за медицинской помощью диагноз АГ основывается на данных не менее чем двух измерений офисного АД, в ходе не менее двух визитов с интервалом в 1 — 2 недели, либо при выявлении повышения АД методом самоконтроля в домашних условиях при измерении АД утром и вечером в течение 7 дней.

При уровне артериального давления больше 130/85 мм рт.ст. и меньше 140/90 мм рт.ст. — наблюдение за пациентом с рекомендациями по устранению факторов риска.

При регистрации АД на уровне 140/90 — 159/99 мм рт.ст. в течение 7 суток 2 — 3 раза в день — направить пациента на консультацию к врачу (таблица 1).

При регистрации АД на уровне 160/100 мм рт.ст. и выше при первом обращении — направить пациента на консультацию к врачу, оказав первую помощь при наличии клинической симптоматики гипертонического криза в соответствии с разделом «КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА».

В дальнейшем необходимо выполнять рекомендации врача по ведению и лечению пациентов с артериальной гипертензией. Выявление повышения АД помимо оказания медицинской помощи и направления пациента к врачу требует анализа распространенности факторов сердечно-сосудистого риска (далее — ФР), информирования пациента о необходимости и способах их коррекции, обучения правилам измерения и контроля АД в домашних условиях по методике ВОЗ.

2. Сельская врачебная амбулатория

Решение вопроса о начале медикаментозного лечения и, с учетом имеющихся возможностей, выполнение обследования для выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний с последующей оценкой общего риска сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010).

3. Районные, областные и республиканские учреждения здравоохранения

Обследование пациентов с АГ должно быть направлено на исключение вторичных гипертензий, оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа ФР, наличия поражения органов-мишеней и выявления ассоциированных клинических состояний.

Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД на амбулаторном этапе представлен в таблице 1.

Подходы к немедикаментозной и медикаментозной терапии пациентов с артериальной гипертензией

Примечание: СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, МС — метаболический синдром.

Лечение в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010).

На основании существующих данных при проведении медикаментозного лечения АГ целесообразно рекомендовать снижение САД/ДАД до значений 130 — 139 / 80 — 85 мм рт.ст., желательно до нижних границ данных интервалов.

КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

На всех уровнях оказания медицинской помощи при диагностике гипертензивного криза (далее — ГК) для оказания неотложной помощи следует использовать гипотензивные лекарственные средства с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения в соответствии с результатами клинической оценки состояния пациента, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

Лечение неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях. Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого уровня АД в течение 24 — 48 часов. Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для лечения неосложненного ГК представлены в таблице 2.

Смотрите так же:  Пдд срок действия водительского удостоверения

Тактика ведения и алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для лечения неосложненного гипертонического криза

Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность, СССУ — синдром слабости синусового узла, АВ — атриовентрикулярная, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Осложненный ГК представляет угрозу жизни пациента, требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов и экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации либо палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии инфаркта мозга целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения.

ГК считают осложненным в случаях: гипертонической энцефалопатии; инфаркта мозга; острого коронарного синдрома; острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающей аневризмы аорты; ГК при феохромоцитоме; преэклампсии или эклампсии беременных; тяжелой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; ГК у послеоперационных пациентов и при угрозе кровотечения; ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе пациенту с осложненным ГК снижать АД следует постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1 — 2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 — 10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100 — 110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при острой левожелудочковой недостаточности.

Пациенты с цереброваскулярным осложнением требуют особого подхода, т.к. избыточное и / или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается индивидуально для каждого пациента. Алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для парентерального введения при лечении осложненного ГК представлен в таблице 3.

Алгоритм выбора гипотензивного лекарственного средства для парентерального введения при лечении осложненного гипертонического криза

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АГ

Основой рациональной гипотензивной терапии является достижение целевых уровней АД. Общие принципы медикаментозного лечения пациентов с АГ следующие:

гипотензивная терапия у пациентов с АГ должна быть постоянной;

лечение в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010);

начинают с монотерапии при АГ I степени с низким/средним риском, при недостаточном эффекте увеличивают дозу первого лекарственного средства или переходят к комбинированной терапии (таблица 5);

при АГ II — III степени и высоком риске назначается комбинация 2 лекарственных средств в низкой дозе и при недостаточном эффекте лечения — комбинация 2 лекарственных средств в полной дозе или комбинация 3 лекарственных средств в низкой дозе;

при отсутствии достижения целевых цифр АД показано назначение полных доз лекарственных средств (рисунок 1);

желательно использовать лекарственные средства длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме.

Основные подходы к дифференцированному назначению различных групп гипотензивных лекарственных средств представлены в таблице 4.

Подходы к дифференцированному назначению различных групп гипотензивных лекарственных средств с учетом поражения органов и сопутствующих сердечно-сосудистых и почечных заболеваний

Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность, АВ — атриовентрикулярная, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, СД — сахарный диабет.

МОНО- И КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Указанные группы лекарственных средств можно применять как в виде монотерапии, так и в виде различных комбинаций. Наиболее рациональными являются комбинации диуретиков и иАПФ; диуретиков и блокаторов рецепторов ангиотензина II; диуретиков и блокаторов медленных кальциевых каналов; иАПФ и блокаторов медленных кальциевых каналов; блокаторов рецепторов ангиотензина II и блокаторов медленных кальциевых каналов.

Основные положения, определяющие выбор стратегии медикаментозной терапии на амбулаторном этапе лечения, представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм выбора стратегии медикаментозной терапии АГ на амбулаторном этапе лечения

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

При установлении диагноза АГ проводится динамическое диспансерное наблюдение за пациентами. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и пациентом, обучение пациентов в школах АГ, повышающее приверженность к лечению. Во время подбора гипотензивных лекарственных средств плановые визиты пациента к врачу проводятся с интервалом 3 — 4 недели до достижения целевого уровня АД.

После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД в домашних условиях, планируются с интервалом в 6 месяцев.

Для пациентов с высоким риском, а также для пациентов, получающих рекомендации по изменению образа жизни, и лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.

При отсутствии эффективного снижения АД на фоне монотерапии возможно присоединение второго, третьего лекарственного средства (одним из трех препаратов, как правило, должен быть тиазидный или тиазидоподобный диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

Контрольное обследование пациента для уточнения состояния органов-мишеней целесообразно проводить не чаще 1 раза в год. Для пациентов с артериальной гипертензией, состоящих на диспансерном наблюдении, 1 раз в год или при снятии с учета заполняется этапный эпикриз, отражающий эффективность проводимого лечения, наличие прогрессирования заболевания, его исходы.

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
09.02.2012 N 155

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

ЭТАП АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Острый коронарный синдром (далее — ОКС) представляет собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляется формированием инфаркта миокарда (далее — ИМ), развитием нестабильной стенокардии (далее — НС) или внезапной смерти. Введение термина ОКС обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности проведения реперфузионной (тромболитической или интервенционной) терапии до окончательного установления диагноза.

При наличии болевого синдрома и / или изменений на ЭКГ, позволяющих заподозрить ОКС, необходимо:

обеспечить соблюдение пациентом постельного режима;

дать глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,5 мг или аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости — 2 — 3 раза с интервалом 3 — 5 минут;

при наличии возможности обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1% — 10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5 — 10 минут.

Необходимо следить за тем, чтобы во время введения лекарственного средства ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.ст. Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90 мм рт.ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка, относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии;

при отсутствии эффекта от приема нитроглицерина лекарственным средством первого выбора для купирования болевого синдрома является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение. Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости — дополнительно по 2 — 4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов;

пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС с подъемом ST;

контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС);

дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 325 мг, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата);

при наличии возможности в первые 24 часа необходимо обеспечить прием бета-блокаторов с учетом принятой ранее в течение текущих суток дозы (пропранолол 80 — 240 мг/сут, метопролол 50 — 200 мг/сут), ингибиторов АПФ (каптоприл 25 — 50 мг/сут; лизиноприл 5 — 10 мг/сут), статинов (аторвастатин 40 мг/сут);

обеспечить экстренную госпитализацию в отделение реанимации или блок интенсивной терапии с помощью бригады станции скорой медицинской помощи.

ЭТАП СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При наличии ОКС с подъемом сегмента ST необходимо проведение реперфузии инфаркт-связанной артерии:

у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, при наличии возможности быстрой транспортировки в больницу с возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в больницу, где должно быть выполнено ЧКВ через 90 минут после первого контакта с медицинским работником; высокая вероятность проведения ЧКВ предполагает назначение ацетилсалициловой кислоты (325 мг) в сочетании с клопидогрелем (в дозе 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг — старше 75 лет);

у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST при транспортировке в больницу без возможности выполнения ЧКВ и которых нельзя перевести в центр с ЧКВ так, чтобы ЧКВ было выполнено в течение 90 минут после первого контакта с медицинским работником, нужно применить тромболитическую терапию (далее — ТЛТ) в течение 30 минут, если нет противопоказаний.

ТЛТ показана всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих критериев:

боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина;

подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей;

появление полной блокады левой ножки пучка Гиса;

возможность начать ТЛТ не позднее 12 часов от начала заболевания.

ТЛТ на догоспитальном этапе может проводиться следующими лекарственными средствами:

тенектеплаза: 30 — 50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек внутривенно болюсно;

альтеплаза: болюсное введение 15 мг лекарственного средства с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа;

стрептокиназа: 1500000 МЕ стрептокиназы разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут, для снижения вероятности аллергических реакций предварительно вводят 60 — 90 мг преднизолона.

При возможности необходимо отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (тенектеплаза).

В связи с отсутствием антигенности альтеплаза и тенектеплаза могут вводиться повторно, в том числе после предыдущего лечения стрептокиназой.

Пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в первые 24 часа необходимо назначить антикоагулянтную терапию (гепарин либо низкомолекулярные гепарины) независимо от тактики реперфузии инфаркт-связанной артерии либо при ее отсутствии.

При применении тромболизиса на догоспитальном этапе следует использовать антикоагулянты прямого действия (эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно, фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно, нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно болюсно).

Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST проведение ТЛТ не показано. При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/рецидивирующий болевой синдром, стойкая/рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, наличие почечной недостаточности) показана экстренная госпитализация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в больницу, где есть возможность выполнения ЧКВ.

Необходимо удостовериться в выполнении / выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа 1: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов (фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно, эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно, нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно болюсно), прием ацетилсалициловой кислоты (разжевать 325 мг, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата), клопидогреля (внутрь 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг — старше 75 лет), бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов.

Госпитализировать пациента с ОКС в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (далее — ФЖ)

Нанесение разряда дефибриллятора достаточной мощности и непрерывный наружный массаж сердца (далее — НМС) являются наиболее важными факторами, определяющими выживаемость пациента с ФЖ. Протокол оказания неотложной помощи пациенту с ФЖ также относится к желудочковой тахикардии (далее — ЖТ) без пульса.

Наиболее важные аспекты сердечно-легочной реанимации (далее — СЛР):

1. Начать непрямой массаж сердца немедленно после потери сознания и не прерывать на протяжении всей реанимации (увеличивает шансы положительного исхода реанимации в 2 — 3 раза). Прерывание НМС более 5 — 10 сек снижает эффективность реанимации.

Смотрите так же:  Экспертиза состава ткани

2. Частота нажатий при НМС — 100 — 120 в минуту; глубина нажатия 5 — 6 см. Наружный массаж сердца без искусственной вентиляции легких лучше, чем отсутствие НМС вообще.

3. Сократить время до нанесения эффективного разряда дефибриллятора (сокращение на каждую минуту увеличивает вероятность успешной реанимации на 10 — 12%). Не прерывать НМС в момент зарядки дефибриллятора. Нанесение разряда дефибриллятора в пределах 3 — 5 минут с момента потери создания позволяет реанимировать 50 — 75% пациентов, если сразу после потери сознания был начат НМС.

4. Использовать бифазный разряд дефибриллятора эффективнее, чем монофазный: первый разряд — 150 — 200 Дж бифазного разряда. При неэффективности 1-го разряда мощность разряда ступенчато увеличивают до 360 Дж бифазного разряда. При применении монофазного дефибриллятора — использовать максимальную мощность — 360 Дж с первого разряда и до окончания реанимации. Наложение клеящихся наружных электродов для дефибрилляции позволяет увеличить эффективность реанимации и при необходимости использовать их для временной наружной кардиостимуляции.

5. Если после первого эффективного разряда произошел рецидив ФЖ, необходимо повторить дефибрилляцию последним эффективным разрядом.

6. Соотношение количества компрессий грудной клетки при НМС / дыханий при искусственной вентиляции легких соответствует 30:2 (два вдоха должны производиться подряд; время, затрачиваемое на 2 вдоха, — не более 5 сек). После интубации трахеи в момент вдоха НМС не прерывают; соотношение количества нажатий НМС / дыханий соответствует 10:1.

Протокол выполнения СЛР.

Шаг 1. Начальная серия дефибрилляции (200 — 300 — 360 Дж): 200 Дж (150 — 200 Дж), 300 Дж (150 — 360 Дж), 360 Дж (200 — 360 Дж).

При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше. Энергия 1-го разряда — 150 — 200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного — 360 Дж. Немедленно после 1-го разряда — продолжить СЛР 30:2 в течение 2 минут. Через 2 мин — оценить ритм.

Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 2-го разряда (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150 — 360 Дж)). После нанесения разряда — сразу продолжить СЛР (30:2 в течение 2 минут). Через 2 мин — оценить ритм.

Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 3-го разряда (предпочтительно до 360 Дж (200 — 360 Дж)). После нанесения разряда — сразу продолжить СЛР (30:2 в течение 2 минут). Сократить паузу при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек (увеличивает шансы на успех реанимации). Через 2 мин — оценить ритм. Если сохраняется ФЖ/ЖТ — перейти к шагу 2 алгоритма СЛР.

Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубировать трахею. Возобновить основные реанимационные мероприятия; обеспечить венозный доступ; интубировать трахею при наличии квалифицированного персонала; при невозможности быстрой интубации — продолжить искусственную вентиляцию легких маской; наладить мониторинг ЭКГ.

Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) адреналина и 300 мг амиодарона:

0,18% — 1,0 мл адреналина гидротартрата или 0,1% — 1 мл адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3 — 5 минуты на протяжении всей СЛР;

ввести амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы);

после введения амиодарона проводить СЛР (30:2) по крайней мере 1 минуту, прежде чем нанести следующий разряд дефибриллятора;

при отсутствии амиодарона ввести лидокаин 1 мг/кг (80 — 100 мг) болюсно. При наличии амиодарона не следует вводить вместо него лидокаин. Значительное увеличение дозы лидокаина увеличивает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора.

Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ:

4-ю и все последующие дефибрилляции производят максимальным разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна быть максимальной);

интервал между разрядами — 2 мин, количество разрядов не ограничено;

при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин;

вводить 1 мл адреналина внутривенно каждые 3 — 5 мин (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов дефибриллятора).

Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса: гипоксия; гиповолемия; гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения; гипотермия; напряженный пневмоторакс; тампонада; интоксикация; тромбоэмболия или механическая обструкция.

Шаг 6. Как только ФЖ устранена, необходимо наладить поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов).

Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.

Если после выполнения шагов 1 — 6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные лекарственные средства.

Шаг 7.1. Введение бета-адреноблокаторов: пропранолол (обзидан, анаприллин): 0,5 — 1,0 мг пропранолола внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела >60 кг — 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости — повторное введение с интервалом в 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если ФЖ/ЖТ предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение метопролола 1% раствор 5 мг (5,0 мл).

Шаг 7.2. Лидокаин ввести в дозе 1 мг/кг (80 — 100 мг) внутривенно болюсно: 4 — 5 мл 2% раствора. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии лидокаина с первоначальной скоростью 2 мг/мин: 20 мл 2% раствора лидокаина растворить в 200 мл физиологического раствора или 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также возможно использовать лидокаин в дополнение к магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT.

Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSO4 в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1 — 2 минуты. Лекарственное средство эффективно при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при наличии сердечной недостаточности, алкогольного опьянения, длительном приеме диуретиков, дигоксина, хронической алкогольной интоксикации.

Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин (10 мл 10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии амиодарона и лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить новокаинамид вместе с амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии новокаинамида с первоначальной скоростью 2 мг/мин: 10 мл 10% раствора новокаинамида растворить на 200 мл 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл) / мин.

Шаг 7.5. Временная чрескожная стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависимой / пауз-зависимой веретенообразной / полиморфной ЖТ.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ РАЗВИТИИ АСИСТОЛИИ

1. Асистолия, электромеханическая диссоциация — обеспечить введение:

вазопрессора: адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3 — 5 минут СЛР-мероприятий без ограничения по дозе;

атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3 — 5 минут до 3 доз.

2. При возможности обеспечить временную наружную стимуляцию.

3. Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.

Длительность реанимационных мероприятий.

Вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности >30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита, ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 мин с момента остановки кровообращения, при условии отсутствия сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания и полной арефлексии (Инструкция о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента (N 47 от 02.06.2002)).

Объем лечебных мероприятий при осложнениях инфаркта миокарда представлен в таблице приложения 2.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2016 г. № 33н “О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н”

1. Внести изменения в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2013 г., регистрационный № 29422), согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2016 года.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 марта 2016 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 22 января 2016 г. № 33н

Изменения,
которые вносятся в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н

1. В Порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н (далее — Порядок):

1) пункт 3 дополнить словами «и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).»;

а) в подпункте «б» после слова «(SMS)» дополнить словами «при наличии технической возможности»;

б) дополнить подпунктом «г» следующего содержания:

«г) при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме из информационных систем экстренных оперативных служб.»;

3) пункт 11 изложить в следующей редакции:

«11. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

а) нарушения сознания;

б) нарушения дыхания;

в) нарушения системы кровообращения;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) болевой синдром;

е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);

ж) термические и химические ожоги;

з) кровотечения любой этиологии;

и) роды, угроза прерывания беременности;»;

4) пункт 13 изложить в следующей редакции:

«13. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

а) внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в пункте 11 настоящего Порядка;

б) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).»;

5) пункт 15 изложить в следующей редакции:

«15. При констатации смерти в автомобиле скорой медицинской помощи выездная бригада скорой медицинской помощи обязана незамедлительно сообщить об этом фельдшеру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестре по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи для вызова сотрудников территориальных органов Министерства внутренних дел Российской Федерации либо получения разрешения на транспортировку тела умершего пациента в медицинскую организацию, осуществляющую судебно-медицинскую экспертизу.

В случае обнаружения у умершего (погибшего) пациента признаков насильственной смерти или при подозрении на нее, а также при невозможности идентифицировать личность умершего (погибшего), при выполнении вызова скорой медицинской помощи медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим, обязан известить об этом фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи для незамедлительного информирования территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.»;

6) пункты 16-17 признать утратившими силу;

а) слова «скорую медицинскую помощь вне медицинской организации» заменить словами «скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь»;

б) дополнить абзацем следующего содержания:

«При угрозе возникновения чрезвычайных ситуаций, в том числе в местах проведения массовых мероприятий, организовываются дежурства выездных бригад скорой медицинской помощи.».

Смотрите так же:  Договор финансирования под уступку денежного требования характеристика

2. В приложении № 1 к Порядку:

1) наименование после слова «скорой» дополнить словами «, в том числе скорой специализированной,»;

2) пункт 1 после слова «скорой» дополнить словами «, в том числе скорой специализированной,»;

3) в подпункте «а» пункта 3 слова «авиационным транспортом» заменить словами «воздушными судами»;

4) в пункте 6 после слова «минимальной» дополнить словами «по времени»;

5) пункт 9 изложить в следующей редакции:

«9. По завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации и информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента.»;

6) пункт 10 признать утратившим силу.

3. Приложение № 2 к Порядку изложить в следующей редакции:

«Приложение № 2
к Порядку оказания скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи,
утв. приказом Министерства здравоохранения РФ
от 20 июня 2013 г. № 388н

Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи.

2. Основной целью деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи является оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая ее оказание на месте вызова скорой медицинской помощи, при осуществлении медицинской эвакуации.

3. Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему составу подразделяются на врачебные и фельдшерские.

4. Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему профилю подразделяются на общепрофильные и специализированные.

5. Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады:

а) анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрические;

г) экстренные консультативные;

6. Количество и профиль выездных бригад скорой медицинской помощи устанавливаются с целью круглосуточного обеспечения населения скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощью, с учетом численности, плотности и возрастной структуры населения территории обслуживания, средней нагрузки на одну выездную бригаду скорой медицинской помощи в сутки, климатических и географических особенностей территории обслуживания, особенностей застройки, насыщенности территории обслуживания промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения и иных факторов, а также значений критериев доступности медицинской помощи, установленных территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.*

Время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. В территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

7. Общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «А» или «В».

8. Общепрофильная врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо врача скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя, либо врача скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности общепрофильной врачебной выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «В».

9. Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрическая, включает врача-анестезиолога-реаниматолога и двух медицинских сестер-анестезистов и водителя. Для организации деятельности специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрической, используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «С» соответствующего оснащения.

10. Специализированная психиатрическая выездная бригада скорой медицинской помощи включает врача-психиатра, фельдшера скорой медицинской помощи, санитара и водителя, либо врача-психиатра, медицинскую сестру (медицинского брата), санитара и водителя. Для организации деятельности специализированной психиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «В».

11. Специализированная педиатрическая выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо врача-педиатра, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности специализированной педиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «В».

12. Выездная экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи включает врача-специалиста отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «С».

13. Авиамедицинская выездная бригада скорой медицинской помощи включает не менее одного врача скорой медицинской помощи или врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшера скорой медицинской помощи и (или) медицинскую сестру-анестезиста. Для обеспечения оказания медицинской помощи пациенту во время медицинской эвакуации при необходимости в состав авиамедицинской бригады могут включаться иные врачи-специалисты.

14. Выездная бригада скорой медицинской помощи в оперативном отношении подчиняется старшему врачу станции (отделения) скорой медицинской помощи или фельдшеру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестре по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи.

15. Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции:

а) осуществляет незамедлительный выезд (вылет) на место вызова скорой медицинской помощи;

б) оказывает скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента;

в) осуществляет медицинскую эвакуацию пациента при наличии медицинских показаний. По ее завершении медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации, который вносит в карту вызова скорой медицинской помощи отметку о времени и дате приема пациента. Старший медицинский работник информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента;

г) обеспечивает медицинскую сортировку пациентов и устанавливает последовательность оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.

16. Водитель автомобиля скорой медицинской помощи обязан:

а) подчиняться врачу или фельдшеру скорой медицинской помощи выездной бригады скорой медицинской помощи и выполнять его распоряжения;

б) знать топографию населенного пункта, в котором расположена станция (отделение) скорой медицинской помощи и местоположение медицинских организаций;

в) обеспечивать немедленный выезд автомобиля скорой медицинской помощи на вызов и движение автомобиля скорой медицинской помощи по кратчайшему маршруту;

г) выполнять правила внутреннего распорядка станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи;

д) отслеживать техническое состояние автомобиля скорой медицинской помощи, осуществлять своевременную заправку его горюче-смазочными материалами, выполнять влажную уборку салона автомобиля скорой медицинской помощи по мере необходимости, поддерживать в нем порядок и чистоту;

е) содержать в функциональном состоянии приборы специальной сигнализации (сирену, проблесковый фонарь), прожектор поисковый, фонарь-прожектор переносной, аварийное освещение салона, шанцевый инструмент, выполнять мелкий ремонт оснащения (замки, ручки, ремни, лямки, носилки и иное);

ж) обеспечивать сохранность имущества, отслеживать правильность размещения и закрепления бортовых медицинских приборов.

17. Выездная бригада скорой медицинской помощи вызывает специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи или выездную экстренную консультативную бригаду скорой медицинской помощи (при их наличии на территории обслуживания) в случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до ее прибытия максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами.

* Пункт 1 части 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)».

4. В приложении № 3 к Порядку:

1) наименование изложить в следующей редакции:

Правила организации деятельности станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи

2) в пункте 1 слова «поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи)» исключить;

3) в пункте 2 слова «поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи)» исключить;

4) второе предложение пункта 3 дополнить словами «(поликлиники, больницы, в том числе больницы скорой медицинской помощи, иной медицинской организации)»;

5) пункт 5 изложить в следующей редакции:

«5. На должность главного врача станции скорой медицинской помощи назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. № 707н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 г., регистрационный № 39438), по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».»;

6) пункт 6 изложить в следующей редакции:

«6. На должность заведующего станцией скорой медицинской помощи, заведующего отделением скорой медицинской помощи назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. № 707н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 г., регистрационный № 39438), по специальности «скорая медицинская помощь».»;

7) в пункте 7 слова «поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи)» исключить;

а) в абзаце первом слова «поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи)» исключить;

б) подпункты «а», «в» и «ж» после слов «оказание скорой» в соответствующем падеже дополнить словами «, в том числе скорой специализированной,»;

9) в абзаце первом пункта 9 слова «поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи)» исключить;

а) абзац первый изложить в следующей редакции:

«10. В структуре станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи рекомендуется предусматривать:»;

б) в подпункте «в» слово «перевозки» заменить словами «медицинской эвакуации»;

в) в подпункте «м» слово «госпитализации» заменить словами «медицинской эвакуации»;

г) дополнить подпунктами «р» — «х» следующего содержания:

«р) отделение (кабинет) дезинфекции и стерилизации;

у) планово-экономический отдел;

ф) административно-хозяйственные отделы и службы;

х) иные отделы (подразделения), необходимые для обеспечения функционирования станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи.»;

а) абзац первый изложить в следующей редакции:

«11. В станции скорой медицинской помощи, отделении скорой медицинской помощи рекомендуется предусматривать:»;

б) в подпункте «в» слово «перевозки» заменить словами «медицинской эвакуации»;

в) в подпункте «м» слово «госпитализации» заменить словами «медицинской эвакуации»;

г) в подпункте «х» слова «дежурными медицинскими» исключить;

д) дополнить подпунктами «я» — «я.7» следующего содержания:

«я) помещения (кабинеты) руководителей;

я.1) помещения отделения (кабинета) дезинфекции и стерилизации;

я.2) помещения бухгалтерии;

я.З) помещения отдела кадров;

я.4) помещения планово-экономического отдела;

я.5) помещения административно-хозяйственных отделов и служб;

я.6) кабинет предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей автомобилей скорой медицинской помощи;

я. 7) иные помещения, необходимые для обеспечения функционирования станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи.».

5. Приложение № 4 к Порядку изложить в следующей редакции:

«Приложение № 4
к Порядку оказания скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи,
утв. приказом Министерства здравоохранения РФ
от 20 июня 2013 г. № 388н